IL PROCESSO EVOLUTIVO DEL SISTEMA SANITARIO E LE SUE RIFORME ALLA LUCE DEL PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA

di Miriam Pane

(Funzionario della Corte dei conti)

SOMMARIO: 1. Introduzione. – 2. Evoluzione del sistema sanitario italiano. – 3. Spunti di riflessione sulle riforme del sistema sanitario. – 4. Conclusioni.

 

  1. INTRODUZIONE

Il tessuto socio-economico del nostro Paese è stato sconvolto dalla forza dirompente della pandemia causata dal virus Covid-19; un virus che non solo ha generato una crisi mondiale della civiltà in vari ambiti tra loro interdipendenti (economia, sanità, demografia, società…), ma che ha provocato, parimenti, un conflitto profondo tra diritti e doveri sociali.

Il ciclo economico internazionale ha inevitabilmente risentito dei riflessi drammatici causati dalla pandemia da Covid-19, che ha portato ad una recessione progressiva di portata globale e di intensità tale da creare uno shock economico, compromettendo seriamente anche le economie di quei Paesi più solidi e strutturati.

In Italia la crisi pandemica, innestandosi in un quadro economico caratterizzato da deficienze strutturali e da ritardi, ha amplificato e messo a nudo con prepotenza le vulnerabilità e le disuguaglianze tra ceti sociali, nel cui ambito le categorie più deboli (come i malati, gli anziani, i bambini, i precari, i lavoratori irregolari…) sono state messe in grave difficoltà a causa della fragilità del sistema socio-economico italiano.

Di immediata evidenza la crisi profonda in cui versa il settore sanitario, mortificato da anni di politiche volte ad incidere in modo significativo sul Ssn attraverso tagli radicali, unitamente ad interventi di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria, financo ad una progressiva contrazione del personale impiegato nel comparto sanità. Settore che ha svelato tutte le sue criticità nell’azione di contrasto alla pandemia, scoperchiando il vaso di pandora, dal quale sono emerse quelle problematiche ataviche che affliggono il mondo della sanità da lungo tempo, che necessita, pertanto, di riforme strutturali profonde di lungo periodo non più rinviabili.

In questo breve trattato, si intende ripercorrere succintamente le varie tappe di un percorso complesso che ha caratterizzato il sistema sanitario, effettuando una ricognizione delle principali motivazioni che hanno portato ad una drastica e progressiva riduzione delle risorse ad esso attribuite, compromettendo in modo significativo e pericoloso l’uniformità e l’equità delle prestazioni su tutto il territorio nazionale. Riduzioni che hanno pregiudicato irrimediabilmente le fondamenta del sistema sanitario, andando ad impattare negativamente sulle scelte di politica gestionale e organizzativa, così come si evince dai timidi tentativi di contenimento del virus da Covid19 nei primi mesi dalla sua comparsa.

Tale intendimento è volto, dunque, a stimolare spunti di riflessione tesi a suggerire, oltre che a fornire utili elementi nella comprensione delle principali motivazioni della crisi sanitaria e sulle possibili soluzioni nel delicato dibattito sotteso a quella fondamentale e radicale revisione riorganizzativa e strutturale dell’intero Ssn, che oggi appare come un obiettivo perseguibile grazie ai fondi provenienti dall’Unione europea, la quale ha reagito alla pandemia con un quadro finanziario pluriennale 2021-2027 (QFP) che, integrato dal Next Generation EU (NGEU – Recovery Fund),1 rappresenta il motore per rilanciare le economie dei Paesi membri. Occasione, dunque, da cogliere al fine di eliminare, o quantomeno ridurre, in modo significativo sia gli sprechi che le inefficienze strutturali che hanno caratterizzato in misura crescente il settore sanitario del nostro Paese in modo diversificato nelle varie realtà regionali. Ciò al fine di perseguire e garantire maggiormente un bene imprescindibile e necessario per la collettività di ogni Paese civilizzato, rappresentato dal diritto alla salute in tutte le sue declinazioni!

  1. EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO ITALIANO.

Il percorso evolutivo che interessa il Ssn affonda le sue radici nella legge istitutiva del 23 dicembre 1978, n. 833, il cui art. 1 sancisce espressamente che la Repubblica tutela la salute senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo le modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. Il modello della riforma del 1978 poggia su diversi principi, tra i quali possiamo annoverare quelli dell’universalità, dell’uguaglianza e dell’equità. L’applicazione del principio universalistico, in particolare, consente la promozione, il mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione attraverso una organizzazione capillare sul territorio nazionale i cui servizi sono erogati dalle Aziende sanitarie locali, dalle Aziende ospedaliere e da strutture private convenzionate con il Ssn. Tale modello sanitario si rispecchia nell’articolo 32 della Costituzione, in forza del quale il diritto alla salute assume la doppia veste di diritto individuale inviolabile e assoluto e di bene di rilevanza collettiva.

Il modello universalistico ha subito nel corso del tempo numerose critiche e la sua importanza è stata ridimensionata in ragione della sua difficile sostenibilità economica, aprendo la strada a quel processo di regionalizzazione sanitaria che negli ultimi anni si è palesato nella sua forma più estrema del regionalismo differenziato, in forza del quale sono emerse tutte quelle criticità legate ad un sistema sanitario regionale frammentario, in cui le Regioni si sono atteggiate in modo non uniforme nell’azione di contrasto alla pandemia in termini di prestazioni e di risorse disponibili.

Si deve necessariamente rilevare che i primi dieci anni di vita del Ssn sono stati caratterizzati, dunque, da notevoli problematiche legate principalmente alla mancata attuazione della funzione di programmazione della riforma sanitaria; si è difatti dovuto attendere il 1988 per vedere emanato a livello centrale il primo Piano Sanitario Nazionale, che rappresentava il documento fondamentale per la corretta individuazione dei livelli di assistenza che il servizio avrebbe dovuto garantire e per la loro adeguata correlazione alle disponibilità delle risorse economiche. Tale ritardo ha dato vita ad un sistema privo dei necessari vincoli finanziari che ponessero dei limiti in grado di contenere l’espansione della spesa pubblica, in coerenza anche con i parametri fissati dal bilancio dello Stato. In tale contesto la domanda di servizi sanitari continuò ad espandersi fino a raggiungere livelli non più sostenibili, registrando deficit in progressiva crescita nel corso degli anni, tanto che si diffuse con sempre maggior vigore l’idea di un ripensamento del modello creato dalla riforma del 1978.

In tale panorama, l’esigenza di reperire risorse finanziarie per sostenere il funzionamento del Ssn e di riformare i settori di maggiore spesa della pubblica amministrazione hanno portato all’adozione del d.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 recante: “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della Legge 23 ottobre 1992 n. 421”, che apportò una revisione profonda alla legge 833 del 1978 (“Riforma bis”). Il decreto in esame, modificato e integrato dal d.Lgs. 7 dicembre 1993, n. 517, era volto a rivisitare il sistema di finanziamento alla luce dell’individuazione di livelli uniformi di assistenza che fossero funzionali alle risorse disponibili, la cui definizione era prevista annualmente per mezzo della legge finanziaria.

Con la legge n. 502 del 1992 si assiste ad un sensibile rafforzamento del ruolo dell’ente Regione che diventa, pertanto, la vera protagonista dell’amministrazione sanitaria, depotenziando di conseguenza il ruolo dello Stato e avviando il processo di aziendalizzazione del servizio sanitario, improntato ai principi di efficacia, di efficienza, di economicità e di competitività, al fine di garantire a tutti i cittadini i livelli uniformi ed essenziali di assistenza e di prestazioni adeguate, assicurati dalle Regioni tramite le aziende sanitarie e la programmazione. In tale contesto le unità sanitarie locali (USL) si trasformano in aziende sanitarie con autonomia organizzativa (ASL) con contestuale rafforzamento della posizione dell’Ente Regione, nell’ambito dell’amministrazione sanitaria, la quale assume la responsabilità della disciplina in ordine a tutti i più rilevanti aspetti di funzionamento e di organizzazione delle AUSL, che delle principali voci di spesa del comparto sanitario.

Tappa fondamentale di tale percorso evolutivo è rappresentata dal d.Lgs. n. 229 del 19 giugno 19992, noto come “riforma sanitaria ter” o “decreto Bindi”, emanato in attuazione dei criteri sanciti dalla legge n. 419 del 1988 e volto al consolidamento del processo di aziendalizzazione e qualificazione dell’assistenza.

I principi ispiratori della riforma in esame sono da rinvenirsi nella necessità di confermare, nonché di rafforzare, il ruolo centrale e strategico del Ssn, quale strumento attraverso il quale l’ordinamento possa svolgere il primario compito volto alla tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo e come interesse della collettività in ossequio all’art. 32 della Costituzione.

Nel decreto vengono enfatizzati i compiti del Ssn, proteso ad assicurare ai cittadini livelli essenziali e uniformi di assistenza in tutto il territorio nazionale e garantendo, parimenti, sia quei principi di equità nell’accesso ai servizi che livelli di qualità di cura e di accortezza nell’impiego delle risorse economiche.

Con il decreto Bindi si assiste, altresì, ad un potenziamento del ruolo dei Comuni, tagliati fuori dalla gestione della sanità ad opera della riforma del 1992, razionalizzando allo stesso tempo le competenze regionali, le quali comunque sia vengono rinvigorite dalla figura del Ssn definito come il «complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali», mentre l’art. 1, comma 1 d.lgs. n. 229 del 1999 (che modifica l’art. 13 d.lgs. 502/1992), qualifica il Piano sanitario regionale come «piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale».

L’adozione del decreto Bindi non è stata esente da critiche, in quanto sull’effettiva regionalizzazione della materia sanitaria si è detto che il provvedimento in esame, in verità, celava una connotazione fortemente “centralista e statalista” e trovava ispirazione in una visione burocratica e accentrata della funzione amministrativa, in contrapposizione all’indirizzo governativo in materia di federalismo e semplificazione amministrativa.

L’intento della riforma Bindi, in estrema sintesi, va rinvenuto nella necessità di attenuare le disparità esistenti tra le Regioni, al fine di rendere omogenei i servizi e le prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale, eliminando quelle differenziazioni territoriali legate essenzialmente alle diverse condizioni economiche dovute al reddito pro capite della popolazione.

Il fenomeno della “regionalizzazione” del sistema, rafforzato già dal d.lgs. n. 229 del 1999, ha trovato piena attuazione nel progressivo processo di federalismo, che ha trovato completa espressione nella riforma costituzionale del 2001, modificativa del titolo V della Costituzione3, la quale recependo le istanze sottese al principio di sussidiarietà verticale, rinnova il precedente assetto di riparto delle competenze e delinea un sistema caratterizzato da un pluralismo di centri di potere, ampliando il ruolo e le competenze delle autonomie locali4.

Il nuovo impianto ha generato sin dal principio accesi dibattiti sia in dottrina che in giurisprudenza in ordine al riparto di competenze ed attribuzioni, che hanno richiesto spesso l’intervento della Corte costituzionale per giungere a delle soluzioni, seppur non risolutive in modo definitivo delle criticità innescate; problematiche che allo stato attuale appaiono tragicamente attuali a fronte dell’emergenza sanitaria indotta dalla pandemia da Covid19. Diverse discussioni, a tal proposito, sono imputabili al continuo contendersi tra Stato e Regioni delle attività che gravitano attorno all’azione di contenimento dell’emergenza sanitaria, la cui materia è stata ricondotta sia nell’alveo della “tutela della salute”, di competenza concorrente ai sensi dell’art. 117, comma 3 della Costituzione, sia in quello della “profilassi internazionale”, di competenza esclusiva dello Stato a tenore dell’art. 117, comma 2, lett. q) della Costituzione. A latere di tali posizioni, si aggiunga quella di coloro che hanno avanzato la necessità di derogare alla competenza concorrente tra Stato-Regioni adducendo superiori ragioni di unità nazionale. E’ di immediata evidenza che tale modo di procedere ha prodotto confusione e disorientamento tra i cittadini, destinatari di prescrizioni provenienti da più fronti, spesso confliggenti tra di loro.

La riforma ideata nel 2001 è stata attuata con la legge n. 131 del 20035, in virtù della quale il Governo è stato delegato a stabilire i principi per l’esercizio della funzione legislativa concorrente regionale, unitamente alle funzioni fondamentali dei comuni, delle province e delle città metropolitane, oltre alla definizione delle procedure per la partecipazione regionale all’attività comunitaria e internazionale, per il conferimento delle funzioni amministrative alle regioni e per l’esercizio del potere sostitutivo statale6.

Come è noto, la riforma del Titolo V, nel delegare a Regioni e Province autonome l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari, anziché garantire l’“universalità ed equità di accesso a tutte le persone”, ha portato ad un federalismo pregno di numerose fragilità, che nel tempo è degenerato in un sistema sanitario non unitario e diversificato a seconda delle realtà territoriali prese in considerazione. Di talchè tali differenziazioni si sono acuite maggiormente nel corso degli anni, aggravate dalla crisi del debito del 2011 che ha inaugurato la stagione delle politiche di austerity del governo Monti.

Dopo un decennio di stallo, la legge delega n. 42 del 20097 ha riavviato il processo di realizzazione del federalismo fiscale, proseguito con l’approvazione del d.Lgs. n. 68 del 2011 volto a disciplinare sia l’autonomia d’entrata delle Regioni a statuto ordinario e delle Province, che la determinazione dei costi e fabbisogni standard nel settore sanitario. Tale processo, tuttavia, si è arrestato a causa della grave crisi economica che ha investito il nostro Paese, affiancata dalla crescente assenza di disponibilità di risorse, ed in particolare, per effetto dei vincoli stringenti in materia di bilancio introdotti dalla revisione dell’art. 81 della Costituzione, con il quale è stato introdotto il famigerato principio del pareggio di bilancio, condizionando fortemente ed orientando le scelte regionali nell’esercizio dei loro poteri legislativi e amministrativi in materia di tutela della salute.

In tale panorama giova sottolineare che, in armonia con il dettato costituzionale, i decisori politici devono necessariamente effettuare un bilanciamento del diritto alla salute con il principio della regolarità dei conti pubblici, attraverso il quale si garantisce la stabilità finanziaria del sistema. Ma nell’assolvimento di tale precetto costituzionale, i pubblici poteri hanno il precipuo compito di assicurare un contemperamento tra le due esigenze, in quanto il legislatore nella sua azione discrezionale si scontra inevitabilmente con il “nucleo incomprimibile” del diritto alla salute, che altre esigenze non possono intaccare, così come esplicitato dalla Corte costituzionale nella sentenza n. 304 del 1994. Di talchè, dalla stessa si sussume un concetto fondamentale per cui il legislatore “nel bilanciamento dei valori costituzionali che il legislatore deve compiere al fine di dare attuazione al diritto ai trattamenti sanitari, le esigenze relative all’equilibrio della finanza pubblica non possono assumere un peso assolutamente preponderante, tale da comprimere il nucleo essenziale del diritto alla salute connesso all’inviolabile dignità della persona umana, costituendo altrimenti esercizio macroscopicamente irragionevole della discrezionalità legislativa”.

In materia di spese sanitarie, un vivace dibattito giurisprudenziale protrattosi nel tempo ha portato alla sentenza della Corte costituzionale n. 62 del 2020, in cui la spesa sanitaria si colloca tra le spese costituzionalmente necessarie, provocando una compressione della discrezionalità del legislatore nella sua azione di allocazione delle risorse, essendo vincolato al criterio della priorità della spesa pubblica costituzionalmente necessaria. Tale provvedimento, in estrema sintesi, è volta a corroborare un principio già asserito in una serie di sentenze della Corte costituzionale in cui la spesa in materia sanitaria si pone al di sopra delle contingenze finanziarie statali e regionali.

  1. SPUNTI DI RIFLESSIONE SULLE RIFORME DEL SISTEMA SANITARIO

Dal variegato e complesso quadro del mondo sanitario che si è cercato brevemente di rappresentare, e la cui materia merita certamente una trattazione e un approfondimento ben più esaustivo, si possono cogliere, pertanto, alcuni elementi rilevanti di tutta evidenza. Il sistema sanitario italiano è regredito, ha subito una vera e propria delegittimazione da parte della stessa società e necessita di ritrovare la sua vera anima propulsiva e quel dinamismo di intenti che l’aveva contraddistinto sin dalla sua nascita, ossia il suo valore universalistico.

I dati statistici registrati negli ultimi anni mostrano uno scenario deprimente del mondo sanitario, falcidiato da numerosi tagli indiscriminati ad opera dei governi che si sono susseguiti nel tempo, così come ben rappresentato dalla Corte dei conti nella relazione redatta in occasione dell’inaugurazione dell’anno giudiziario 2021. Nel documento, difatti, vengono ripercorsi i cambiamenti intervenuti nel settore sanitario a partire dalla crisi finanziaria di inizio decennio, che si sono sviluppati in una graduale riduzione della spesa pubblica per la sanità e in un crescente ruolo di quella a carico dei cittadini. Parimenti, si è riscontrato a fine 2018 una contrazione importante del personale a tempo indeterminato nella misura di 25.000 unità rispetto al 2012, con un progressivo ricorso ai contratti a tempo determinato o consulenze. Dal riscontro dell’esame effettuato dalla Corte dei conti emerge, inoltre, una significativa riduzione delle strutture di ricovero ospedaliere e di assistenza territoriale, nonché un rallentamento dei nuovi investimenti, mentre nella gestione dell’emergenza ha pesato in modo considerevole il ridimensionamento del personale medico (tra il 2012 e il 2017 ridottosi di oltre 3.100 unità) e di quello infermieristico (nello stesso periodo diminuito di poco meno di 7.400).

Emblematico, poi, quanto enunciato dalla Corte dei conti nel Rapporto 2020 sul coordinamento della finanza pubblica, in cui la magistratura contabile pone in evidenza come la crisi sanitaria abbia “messo in luce anche, e soprattutto, i rischi insiti nel ritardo con cui ci si è mossi per rafforzare le strutture territoriali, a fronte del forte sforzo operato per il recupero di più elevati livelli di efficienza e di appropriatezza nell’utilizzo delle strutture di ricovero”. Nel Rapporto, si legge, ancora, che è sempre più evidente che una adeguata rete di assistenza sul territorio non è solo una questione di civiltà a fronte delle difficoltà del singolo e delle persone con disabilità e cronicità, ma rappresenta l’unico strumento di difesa per affrontare e contenere con rapidità fenomeni come quello che stiamo combattendo8.

Le motivazioni per cui il settore sanitario è stato oggetto di persistenti e sostanziosi tagli si possono scorgere anche nella sua natura fragile, che nel corso degli anni ha reso la filiera sanitaria particolarmente esposta all’illegalità, in quanto in essa “si intrecciavano con grande facilità episodi di malaffare con aspetti di cattiva gestione talvolta favorite dalle carenze del sistema dei controlli” 9. A tal proposito, si deve ricordare che la Corte dei conti ha sempre rivolto un’attenzione particolare al mondo sanitario, evidenziando e denunciando le numerose criticità che lo avvolgevano, in cui si annidavano casi eclatanti di malagestione e di sperpero di denaro pubblico, gravi condotte nella gestione da parte del personale, unitamente a mancate riscossioni di entrate dovute ed erogazioni di spesa ritenute irregolari. Tale stato di cose ha portato nel corso degli anni ad una notevole contrazione del finanziamento pubblico del servizio sanitario in virtù di scelte politiche condizionate dalla non più sostenibilità del Ssn e dalla grave crisi economica del 2011.

Gli ultimi anni hanno registrato risultati importanti in merito all’azione di risanamento dei conti afferenti il mondo sanitario, ma ciononostante i fenomeni corruttivi dilagano, trovando nel settore sanitario terreno fertile, così come denunciato dall’associazione antimafia Libera che nel suo Rapporto sulla corruzione nella sanità10 del 2020 ha elaborato i dati pubblicati sul sito della dell’Autorità nazionale anticorruzione, evidenziando come il 13% degli episodi corruttivi scoperti negli ultimi 3 anni siano direttamente riconducibili al settore della sanità.

In virtù di tale fenomenologia, costituisce presupposto indefettibile per la tutela dell’erario pubblico garantire l’efficiente ed efficace utilizzo delle imponenti risorse provenienti dall’UE, in special modo nel settore sanitario, attraverso un controllo severo e rapido da parte di tutti gli organi deputati a vigilare, nell’ambito dei quali la Corte dei conti con le sue numerose e delicate funzioni può rivestire un ruolo particolarmente importante, nel delicato compito di controllore dell’azione amministrativa, valutando la corretta adozione da parte della pubblica amministrazione di quegli standard di diligenza necessari, onde evitare di incorrere nella responsabilità amministrativa per comportamenti dolosi o gravemente colposi.

In tale ottica appare allarmante e irragionevole la norma di cui all’art. 21 del decreto-legge 16 luglio 2020, n. 76 (decreto semplificazioni), convertito in legge 11 settembre 2020, n. 120, che ha introdotto una limitazione della responsabilità per danno erariale confinandola ai soli casi in cui la produzione del danno è dolosamente voluta dal soggetto che ha agito, escludendo, pertanto, la colpa grave. Singolare, altresì, appare la circostanza, prevista al comma 2 dell’art. 2111, per cui se una mala gestione avviene per omissione si incorre in responsabilità per colpa grave, se, invece, avviene per un’attività commissiva non si è più responsabili. Orbene, la volontà del legislatore di combattere la c.d. paura della firma e la conseguente amministrazione difensiva (che impedirebbe la realizzazione dei programmi e dei lavori pubblici), arginando l’ambito di applicazione della responsabilità amministrativa, sembrerebbe piuttosto il tentativo di garantire una sorta di immunità a chi assume comportamenti caratterizzati da imperizia, negligenza e imprudenza, a scapito della buona amministrazione e lasciando ancor di più ampio spazio a pressioni politiche nell’adozione di provvedimenti d’urgenza.

Tale disposizione di natura temporanea porterà di fatto “al rischio concreto di un complessivo abbassamento della soglia di “attenzione amministrativa” per una gestione oculata delle risorse pubbliche”, così come sapientemente osservato dal Presidente della Corte dei conti nel suo discorso di inaugurazione dell’anno giudiziario 2021. Con la proroga di tale disposizione in materia di contratti pubblici, inserita nel definitivo Piano di Ripresa e Resilienza approvato dal Governo e trasmesso all’Unione europea a fine aprile, si rischia, pertanto, di minare l’efficace azione di controllo sulla gestione dei fondi europei, fondamentali per la rinascita del Paese, deresponsabilizzando ulteriormente i funzionari pubblici e contravvenendo anche ai precetti contenuti nel Regolamento (UE, Euratom12).

La volontà politica di inserire la proroga di tale disposizione, pertanto, si connota per note di perplessità, tanto più se si considera che la gestione amministrativa legata all’emergenza pandemica ha dimostrato delle gravi criticità nella limitazione delle responsabilità, giustificata dall’urgenza del momento e producendo sprechi e irregolarità, i cui effetti negativi si riverseranno sulle spalle dei cittadini. La cosiddetta “paura della firma” da parte dei funzionari pubblici si contrasta con ben altri strumenti, rivisitando, in primis, l’intero impianto normativo, troppo complesso e contraddittorio, sotteso alla materia dei procedimenti di affidamento e delle realizzazioni di opere pubbliche e investimenti privati, e dotandosi, parimenti di personale altamente qualificato e con compravate doti morali in quei settori delicati che richiedono una elevata attenzione in quanto particolarmente esposti al rischio di illegalità.

I timori di molti giudici contabili, così come di molti operatori del diritto, tuttavia, non hanno sortito l’effetto sperato, in quanto la disposizione che comprime la responsabilità amministrativa è stata ulteriormente prorogata ad opera del decreto-legge n. 77 del 31 maggio 2021 afferente alla ”Governance del Piano nazionale di ripresa e resilienza e prime misure di rafforzamento delle strutture amministrative e di accelerazione e snellimento delle procedure”, il cui art. 51, lett. h) sostituisce il precedente termine con quello del 30 giugno 2023.

Lo stato pandemico da Covid-19, inoltre, ha portato alla consapevolezza di dover fronteggiare con celerità la problematica legata all’esiguità del numero dei medici professionisti ad ampio spettro, che ha minato la capacità di resistenza del sistema sanitario più della mancanza di strutture disponibili deputate ad accogliere una consistente quantità di pazienti. Tale stato di cose ha rallentato fortemente l’azione di contrasto al virus, a causa del quale per lungo tempo abbiamo assistito impotenti al triste bollettino giornaliero che conteggiava un numero impressionante di morti, in una sorta di meccanismo automatizzato volto ad anestetizzare i sensi, impedendo di svelare che dietro quei numeri si celano in realtà delle persone fisiche, ognuna con la propria individualità ed il proprio vissuto. In virtù di tale presa di coscienza il nostro Paese ha il dovere di sfruttare in modo lungimirante le risorse messe a disposizione dall’UE, restituendo al mondo della sanità la dignità che merita.

In tale opera rigenerativa, si dovrebbe rivedere complessivamente il sistema di accesso alle università di medicina e chirurgia, nonché a quelle delle professioni sanitarie, la cui barriera all’ingresso costituisce un forte disincentivo per coloro che vogliono intraprendere il mestiere, oltre a non garantire la formazione di personale dotato di spiccate attitudini professionali e umane, requisiti che verrebbero maggiormente assicurati attraverso un percorso universitario serio volto ad enfatizzare sia i risultati conseguiti durante il percorso formativo che la spinta motivazionale individuale. Obiettivo che dovrebbe essere posto in primo piano nell’agenda politica, onde evitare di ritrovarsi in futuro impreparati e privi di validi strumenti di difesa, come avvenuto nell’attuale crisi pandemica.

Altro aspetto particolarmente significativo e strettamente connesso al precedente concerne la necessità di effettuare robusti investimenti al fine di rinnovare in un’ottica strutturale e tecnologica il patrimonio immobiliare sanitario, implementando maggiormente il livello di efficienze delle strutture ospedaliere, le quali rappresentano il perno del Servizio sanitario nazionale, la cui importanza è emersa in modo preponderante nelle fasi più critiche della pandemia.

Dai dati statistici emerge come nel corso di un decennio numerosi provvedimenti abbiano inciso in modo significativo anche sul numero dei posti letto disponibili, i quali hanno subito una drastica riduzione, al pari di numerose strutture ospedaliere, costrette a chiudere, come conseguenza dell’adozione da parte dei Governatori dei piani di rientro finalizzati al risanamento dei bilanci delle Asl regionali13.

In tale ottica, dunque, si richiedono interventi volti alla risoluzione di quelle problematiche che affliggono i grandi ospedali di natura infrastrutturale, logistica, tecnologica e organizzativa, rafforzando, parimenti, quella rete di piccoli ospedali, molti dei quali localizzati in aree suburbane, che spesso non garantiscono volumi ed esiti in linea con gli standard previsti nel DM 70/201514. Si auspica che tale obiettivo, già incardinato nel PNRR, venga considerato in tutta la sua importanza, in quanto costituisce la conditio fondamentale per la realizzazione di tutti quei programmi di ammodernamento che investono il mondo sanitario, che vanno dal rafforzamento del centro unico di prenotazioni, alla diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico.

Con il Recovery plan si dovrebbe cogliere l’occasione, altresì, di potenziare quelle misure che durante lo stato emergenziale si sono rivelate carenti nell’ambito, ad esempio, dell’utilizzo degli infermieri di comunità, dell’inserimento degli assistenti sociali e degli psicologi, o nell’attivazione delle Centrali operative regionali. Risultati poco soddisfacenti, in ultimo, così come documentato nel Rapporto 2021 della Corte dei conti sul coordinamento della finanza pubblica, si sono registrati anche sul fronte del potenziamento dell’assistenza domiciliare o del recupero dell’attività ordinaria lungamente sacrificata nei mesi dell’emergenza.

Un aspetto prioritario da considerare nel programma di riforma del settore sanitario concerne il necessario rafforzamento dell’assistenza specialistica con la conseguente riduzione delle liste di attesa onde poter accedere più velocemente a determinate prestazioni, avvalendosi di una rete poliambulatoriale specialistica con le stesse garanzie di qualità e di efficienza delle strutture ospedaliere. Ciò, in quanto la crisi pandemica ha reso evidente quanto sia importante garantire un’assistenza costante ai pazienti in termini, soprattutto, di diagnostica e di prevenzione delle patologie più gravi, onde poter intervenire con celerità laddove si renda necessario, alleggerendo in tal modo la pressione delle strutture ospedaliere.

Va ricordato, altresì, il complesso dibattito scientifico e mediatico che si è sviluppato attorno allo strumento sperimentale della app immuni, adottato per circoscrivere e contenere il diffondersi del virus fin dalle fasi della prima ondata e che nonostante le sue innegabili potenzialità è andato incontro ad un acclarato insuccesso, enfatizzato da uno scarso processo informativo e mancanza di trasparenza intorno all’applicazione volta a creare un’aura di sfiducia verso il contact tracing digitale. Si aggiunga, poi, che il problema principale del contact tracing digitale riscontrato in Italia ha riguardato il cosiddetto “caricamento dei codici”, in quanto molte Regioni non si erano preparate nel gestire tale tipologia di procedimento, così come rilevato da diverse inchieste giornalistiche lo scorso autunno15.

Un breve cenno, inoltre, deve essere rivolto alla digitalizzazione, che rappresenta indubbiamente una delle missioni più importanti del PNRR, volta a rivoluzionare il sistema sanitario facendo leva sul digitale. Presupposto di tale riforma va rinvenuto nel necessario processo di educazione dei cittadini alla digitalizzazione, i quali nell’ultimo anno si sono avvicinati per necessità ai sistemi digitali per poter usufruire di determinati servizi essenziali sanitari. La sfida consisterà nel superare le resistenze di quella platea di persone che dimostra ancora una certa ritrosia nell’uso dei servizi digitali o che decide di non avvalersene per oggettive difficoltà economiche o di anagrafe. Elemento quest’ultimo da non sottovalutare se consideriamo che molti dei cittadini che devono usufruire delle prestazioni specialistiche rientrano in una fascia di età molto elevata e tenendo presente allo stesso tempo che il nostro Paese sta registrando una crescita esponenziale dell’invecchiamento della popolazione.

Nell’ottica, poi, di garantire maggior sostegno alle persone anziane, una particolare attenzione deve essere rivolta alla categoria dei medici di medicina generale, elemento cardine dell’assistenza territoriale. Il medico di medicina generale è da sempre riferimento nella prevenzione e nella cura delle malattie e rappresenta la persona di fiducia dei cittadini. La crisi pandemica ha fatto emergere, dunque, la necessità di valorizzare e responsabilizzare maggiormente tale categoria, enfatizzando la loro azione sia nella gestione delle situazioni di crisi che nella loro attività ordinaria e promuovendo un’assistenza primaria continuativa, più innovativa dal punto di vista tecnologico e infrastrutturale e dotata, altresì, di modelli organizzativi omogenei su tutto il territorio nazionale.

In ultimo, non ci si può esimere dal richiamare lo strumento attualmente utilizzato dal Governo per tentare di arginare il diffondersi del virus, che in molti Paesi nel mondo ha ripreso a galoppare a causa della variante Delta. Nel nuovo decreto-legge approvato il 7 agosto, il Governo si avvale dello strumento del green pass per gestire la nuova fase epidemica, onde evitare di incorrere in nuove chiusure che possano ledere la tutela della libertà e mandare nuovamente in sofferenza il sistema sanitario. Tuttavia, rendere obbligatorio il green pass in molti settori ha suscitato diverse polemiche in ordine alla sua legittimità costituzionale e che impone, pertanto, una riflessione profonda in merito alla sua corretta applicazione. Problema non facile da dipanare, in quanto va ad incidere su una serie di diritti e libertà dei cittadini che andrebbero compressi al fine di tutelare il bene primario della vita!

  1. CONCLUSIONI.

Durante i primi mesi di gestione dell’emergenza pandemica il servizio sanitario è andato incontro ad una sfida per la comunità, dovendo necessariamente adattarsi ad una nuova realtà sia in termini di servizi che sul piano degli interventi di prevenzione e assistenziali. A tale scopo è stata avviata una profonda rimodulazione del sistema che ha comportato l’adozione di nuove strategie che hanno messo a dura prova la capacità di resistenza dei servizi a fronte di una gravissima minaccia per la salute pubblica su scala nazionale. Di talché la ricerca epidemiologica ha avviato un processo di riflessione sull’adeguatezza dei metodi, sulla disponibilità dei dati e sulle corrette modalità di comunicazione. Al fine di fronteggiare in modo adeguato tale stato di cose, gran parte delle risorse impegnate sono state orientate per affrontare una nuova e straordinaria priorità sanitaria.

L’emergenza sanitaria che ha investito in modo significativo i nostri territori ha palesato la necessità di avvalersi di una assistenza sanitaria efficiente, che possa far fronte a tutte le sfide legate ad un sistema economico sempre più globalizzato. Per tale motivo il nostro Paese, intestatario di uno delle quote più consistenti di risorse provenienti da Bruxelles, ha il dovere di attuare gli obiettivi del Piano nazionale di ripresa e resilienza armandosi di una serie di strumenti e regole orientate a supportare le pubbliche amministrazioni e gli operatori economici, cercando di prevenire in modo tempestivo ed efficace i fenomeni corruttivi che interessano in particolare il mondo sanitario.

Come evidenziato nella Relazione dell’ANAC 202116, difatti, “non basta contrastare la corruzione attraverso la repressione, ma occorre creare strumenti e regole in grado di prevenirla”, in quanto “La corruzione drena le risorse dalle persone che ne hanno bisogno, mina la fiducia nelle istituzioni, esacerba le vaste disuguaglianze esposte dal virus e ostacola una forte ripresa”. In virtù di tale intendimento, pertanto, risulta essenziale dotarsi di sistemi più solidi che garantiscano i principi della trasparenza, della responsabilità e della integrità, affiancati da controlli e monitoraggio adeguati che siano in grado di prevenire e contrastare corruzione, frodi, nonché conflitti di interesse nell’utilizzo delle risorse messe a disposizione dall’Unione europea.

Uno sforzo corale, dunque, è richiesto al nostro sistema economico-sociale per ottimizzare la disponibilità imminente delle risorse proveniente dall’Unione europea e per non vanificare tutti quei processi di riforma avviati per superare le fasi più critiche dell’emergenza sanitaria e che richiedono un impegno straordinario da parte di tutti i soggetti coinvolti sia sul piano organizzativo che nel rilancio degli investimenti pubblici e privati a beneficio di tutti i settori dell’economia del Paese.

In tale visione si innesta l’occhio vigile della Corte dei conti, che attraverso l’esercizio delle sue funzioni di controllo esterno nei confronti delle varie articolazioni delle amministrazioni attive garantisce il corretto e razionale utilizzo delle risorse pubbliche, nella consapevolezza di dover necessariamente operare attraverso strumenti il più possibile rapidi e innovativi, ai fini dell’attuazione degli interventi previsti nel Piano nazionale di ripresa e resilienza. Il procedere su due fronti, che vede il nostro Paese da un lato impegnato nel perdurare dello stato emergenziale e dall’altro alle prese con le delicate fasi di programmazione legate al PNRR, impone una fattiva collaborazione tra tutte le Istituzioni deputate ad esercitare i controlli, dal momento che la tenuta del sistema democratico non può prescindere dal rispetto del principio di legalità e dalla corretta gestione delle risorse pubbliche, così come espresso dalla Corte dei conti nella relazione del rendiconto generale dello Stato 2020, in sede di giudizio di parificazione.

1 Commissione europea, “Piano per la ripresa dell’Europa” in https://ec.europa.eu/info/strategy/recovery-plan-europe_it.

2 D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419. (GU n.165 del 16-07-1999 – Suppl. Ordinario n. 132).

3 Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, recante “Modifiche al Titolo V della Parte seconda della Costituzione”.

4 Il contenuto del nuovo art. 117 della Costituzione classifica le materie di intervento pubblico in tre aree di competenza: a legislazione esclusiva dello Stato, a legislazione concorrente Stato-Regioni, a legislazione esclusiva delle Regioni. Tra le varie materie attribuite alla competenza concorrente delle Regioni, dunque, è stata inserita quella concernente “la tutela della salute”, discostandosi dal testo previgente che stabiliva una competenza concorrente regionale limitata all’ “assistenza sanitaria e ospedaliera”.

5 Legge 5 giugno 2003, n. 131 “Disposizioni per l’adeguamento dell’ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 ” pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 132 del 10 Giugno 2003.

6 Eleonora Marzano e Federica Pasero, “Federalismo e regionalismo differenziato in sanità ed effetti sul funzionamento del sistema sanitario. il ruolo della corte dei conti in una prospettiva di orientamento di comportamenti virtuosi”, p. 106, in Riv. Corte dei conti, n. 2. Marzo – Aprile 2020, – www.rivistacorteconti.it

7 Decreto-Legge 5 maggio 2009, n. 42 ” Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell’articolo 119 della Costituzione ” pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 103 del 6 maggio 2009.

8 Corte dei conti, Sezioni riunite in sede di controllo, “Rapporto 2020 sul coordinamento della finanza pubblica”, 28 maggio 2020, in www.corteconti.it, p. 41.

9 Relazione scritta del Procuratore generale (M. Ristuccia), in occasione della cerimonia di inaugurazione dell’anno giudiziario della Corte dei conti 2011 – 22 febbraio 2011.

10Report di Libera “In Sanità. L’impatto della corruzione sulla nostra salute”, 9 dicembre 2020, in https://www.libera.it/documenti/schede/insanita_web_2.pdf.

11 Normattiva, Decreto-Legge 16 luglio 2020, n. 76, art. 21: Responsabilità erariale 1. All’articolo 1, comma 1, della legge 14 gennaio 1994, n. 20, dopo il primo periodo è inserito il seguente: “La prova del dolo richiede la dimostrazione della volontà dell’evento dannoso.”. 2. Limitatamente ai fatti commessi dalla data di entrata in vigore del presente decreto e fino al ((30 giugno 2023)), la responsabilità dei soggetti sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti in materia di contabilità pubblica per l’azione di responsabilità di cui all’articolo 1 della legge 14 gennaio 1994, n. 20, è limitata ai casi in cui la produzione del danno conseguente alla condotta del soggetto agente è da lui dolosamente voluta. La limitazione di responsabilità prevista dal primo periodo non si applica per i danni cagionati da omissione o inerzia del soggetto agente. In https://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2020;76.

12 Inaugurazione dell’anno giudiziario 2021 cerimonia di insediamento del presidente della corte dei conti – Aula delle Sezioni riunite, Roma, 19 febbraio 2021, in www.corteconti.it, p. 9. Particolarmente significativo appare, in proposito, il recente Regolamento (UE, Euratom) 2020/2092 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 dicembre 2020, relativo a un regime generale di condizionalità per la protezione del bilancio dell’Unione europea, laddove, in linea con le prescrizioni dell’art. 325 del Trattato sul Funzionamento dell’Unione Europea, chiarisce che gli Stati membri possono garantire una sana gestione finanziaria solo in presenza del contemporaneo ed effettivo rispetto di specifiche condizioni. È, infatti, ivi previsto che le autorità pubbliche devono agire in conformità della legge; che i casi di frode, di evasione fiscale, di corruzione, di conflitto di interessi o di altre violazioni del diritto, devono essere effettivamente perseguiti dai servizi responsabili delle indagini e dell’azione giudiziaria; che le decisioni arbitrarie o illegittime delle autorità pubbliche, comprese le autorità di contrasto, devono essere soggette a un effettivo controllo da parte di organi giurisdizionali indipendenti.

13 Dossier intitolato “La spending review sanitaria” prodotto dalla Camera dei deputati il 4 marzo, in www.camera.it. I Piani di Rientro (PdR) sono finalizzati a verificare la qualità delle prestazioni sanitarie ed a raggiungere il riequilibrio dei conti dei servizi sanitari regionali. Attualmente, le regioni in PdR sono sette (Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise Puglia e Sicilia), di cui quattro commissariate (Campania, Lazio, Molise e Calabria).

14 Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 del Ministro della Salute di concerto con il Ministro dell’Economia e delle Finanze, “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.

15 CorriereQuotidiano.it, “Chi ha ucciso l’app Immuni e perché”, in https://corrierequotidiano.it/tecnologia/chi-ha-ucciso-lapp-immuni-e-perche/.

16 Relazione annuale dell’Autorità Nazionale Anticorruzione, presentata il 18 giugno 2021 alle ore 11.00 presso la Camera dei Deputati, in https://www.anticorruzione.it/-/relazione-annuale-al-parlamento.